ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA 
na seminář Česko-slovenské vztahy 
Liberec 
21. – 22. 8. 2014

JMÉNO A PŘÍJMENÍ……………………………….….........................................…………...…..……………..
ADRESA…………………………………………….……………………………......….......…...........................
telefon………………….................................. e-mail: ..........................................................................................
Přesný název  organizace, která mne vysílá……………………..........…….......…… .………………………. telefon…………..…...........…DIČ (VAT)..….............sídlo............................................................................
ŽÁDÁM ZAJISTIT UBYTOVÁNÍ (zakroužkujte):  

v UNI hotelu                                        nebo                                      na VŠ kolejích

z 20. na 21. 8. 		  z 21. na 22. 8.   	      z 22. na 23. 8.		z 23. na 24. 8.    	

Účastnický poplatek v částce 100,- Kč byl uhrazen na: účet číslo 105879656/0300 Československá obchodní banka, a.s., Tř. 1. máje 18, 461 78 Liberec, variabil. symbol 64916651 dne……...................………… Do zprávy pro příjemce uveďte prosím jméno účastníka konference a název instituce! 
Zahraniční účastníci zaplatí účastnický poplatek hotově při zahájení semináře.

Daňový doklad  bude  –  nebude  vyžadován. Pokud ano, vyplňte prosím tyto údaje: 
Název, sídlo, IČO, DIČ instituce, č. b. ú., ze kterého byla platba provedena .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Žádám – nežádám o příspěvek na cestovné a ubytování od Vzdělávací nadace Jana Husa (pro vyučující na ZŠ, SŠ). 
Prosím, uchovejte si jízdenky !!!

……..………………………………………........................................................................................

Přihlášku zašlete zpět na adresu: Technická univerzita v Liberci, Fakulta přírodovědně-humanitní 
a pedagogická, katedra historie, Voroněžská 13, 461 01  Liberec 1

   							 		Razítko a podpis………………..………