ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA 
na seminář Česko-slovenské vztahy 
Liberec 22. – 23. 8. 2013

JMÉNO A PŘÍJMENÍ……………………………….….........................................…………...…..……………..
ADRESA…………………………………………….……………………………......….......…...........................
telefon………………….................................. e-mail: ..........................................................................................
Přesný název  organizace, která mne vysílá……………………..........…….......…… .………………………. telefon…………..…...........…DIČ (VAT)..….............sídlo............................................................................
ŽÁDÁM ZAJISTIT UBYTOVÁNÍ (zakroužkujte):  

v UNI hotelu (místo konání semináře)                      nebo                                     na VŠ kolejích

z 21. na 22. 8. 		  z 22. na 23. 8.   	      z 23. na 24. 8.		z 24. na 25. 8.    	

Účastnický poplatek v částce 100,- Kč byl uhrazen na: účet číslo 105879656/0300 Československá obchodní banka, a.s., Tř. 1. máje 18, 461 78 Liberec, variabil. symbol 649166003 dne……...................………… Do zprávy pro příjemce uveďte prosím jméno účastníka konference a název instituce! 
Zahraniční účastníci zaplatí účastnický poplatek hotově při zahájení semináře.

Daňový doklad  bude  –  nebude  vyžadován. Pokud ano, vyplňte prosím tyto údaje: 
Název, sídlo, IČO, DIČ instituce, č. b. ú., ze kterého byla platba provedena .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Vyučující ZŠ a SŠ mají možnost požádat o úhradu cestovních a ubytovacích nákladů z prostředků, které byly na seminář poskytnuty Vzdělávací nadací Jana Husa. O případném přidělení příspěvku rozhodují pořadatelé.  
Žádám – nežádám o příspěvek 
Prosím, uchovejte si jízdenky !!!

Přihlášku zašlete zpět na adresu: Technická univerzita v Liberci, Fakulta přírodovědně-humanitní 
a pedagogická, katedra historie, Voroněžská 13, 461 01  Liberec 1

   							 		Razítko a podpis………………..………